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Formulario de admisión

Este cuestionario inicial tiene como objetivo familiarizar a su proveedor con su caso, necesidades e inquietudes. Por favor, tenga a mano la documentación pertinente, las órdenes judiciales y una identificación oficial con fotografía. Si tiene alguna pregunta o inquietud, comuníquese con nuestra oficina a través de info@throughthevale.com o al (916) 360-0364.

Servicio(s) solicitado(s) (marque todos los que correspondan)
¿Cómo se enteró de nosotros?

Información personal

Yo soy el...
Peticionario
encuestado
Otro
Dirección residencial

Información del partido

¿Existe alguna orden de alejamiento que prohíba el contacto?
Sí
No
Desconocido
Relación del peticionario con los niños
Madre
Padre
Otro
Relación del encuestado con los niños
Madre
Padre
Otro

Información sobre el/los menor(es) de edad

Información del tribunal

Historia

¿Existe algún antecedente de abuso hacia el/los niño/s por parte de alguna otra persona en este orden?
Sí
No
Desconocido
¿La última visita o intercambio fue supervisado por un profesional?
Sí
No
Desconocido

Información de identificación:

Color primario
identificación personal
Tarjeta de identificación emitida por el estado
Licencia de conducir emitida por el estado
Tarjeta de Residencia Permanente
Pasaporte
Otro

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